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缅怀李老！
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解析：孝义县吴西庄学校教师张巧爱，40岁。1980 年夏来诊。病史：风心病，二尖瓣狭窄、闭锁不全，心房纤颤，心衰Ⅲ度；冠脉供血不足；肺瘀血已10年。北京阜外医院拟行二尖瓣分离手术未果。这是病史，都是西医词汇，仅供参考，中医分析病机以后文讲的症状为主。现症：心悸、气喘、咳血，动则更甚。导致心悸的原因很多，这里结合后文，是心脏缺血加上心脏淤血所致，气喘是心肺之气不足，咳血是肺中出血，与肺淤血有关。动则更甚，因为活动需要更多的心肺之气的支持，所以会加重。每进食必心中大动。故每届饭时，忧心忡忡；端起饭碗，提心吊胆。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。李可在后文解释这个情况是子盗母气，因为久病损伤中气，加上心气虚弱，吃饭以后，脾胃中气需要暂时的旺盛，以此来运化饮食，火生土，所以会耗损更多的心气，导致心中气血不足，因此会加重心悸心慌的情况。用现代西医的思维去解读，其实是因为气血太虚，吃饭以后大量气血要跑去肠胃运化食物，导致心脏供血不足，所以心悸心慌加重，这与运动以后加重原理一样。心率常在170~210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。心率这么高，是数脉，数脉主热，或者主虚。而此案，无热证，那即是主虚，结合前后文，是因为患者心血虚，心阳虚所致。脉促，促为数脉中时而一止，也属结代脉的一类。脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。四肢厥冷，结合此案，这是心阳虚所致。胸闷刺痛为胸中有淤血，唇、指、舌青紫，是心血瘀的典型表现。自汗淋漓，腰困如折。血压70/50毫米汞柱。入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。自汗淋漓，心在液为汗，心阳虚不能固摄心液，则自汗出。腰困如折，腰为肾之府，腰困是肾虚，这与久病有关，与肺肾不交、心肾不交有关。血压70/50，说明心脏力量太小。不能左侧卧，左侧卧会压迫心脏，影响心肺功能，所以会咳喘心悸。纵观见证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。久病成损，脾胃中气大伤，子盗母气，故进餐心悸加重。渐至五脏失养，先天肾气被耗，故见腰困如折(肾将惫)、喘(肾不纳气)、汗(真阳失固)、厥逆(命火不主温煦四末)、败脉(七急八败，散乱、雀啄)。且虚必夹瘀，瘀阻心脉，故胸闷刺痛。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，加肾四味及桃仁、红花，温肾回阳，通脉化瘀，滋液救心为治：炙草30克，附子30克，生地、麦冬、红参(另炖)、灵脂、生龙牡粉各15克，丹参30克，檀降、沉香各10克，砂仁(捣)5克，阿胶(烊化)20克，桂枝、桃仁、红花、五味子各10克，肾四味120克，生姜10片，枣10枚，胡桃4枚打，21剂，每旬7剂。方用炙甘草汤大补心阴，但是因为患者没有大便干结，因此去掉了麻子仁。用参附龙牡温阳去寒，附子配合桂枝补心阳，通阳复脉，龙骨牡蛎敛浮散之阳。人参，麦冬，五味子，共为生脉饮，可滋补心中阴血，益心气，复血脉。丹参饮，配合红花桃仁五灵脂，去胸中（心肺）淤血。肾四味，核桃，沉香，补肾固本，纳气归肾以治喘。一月后，悸止喘定，肢厥、紫绀消失，纤颤未发，腰困亦愈。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。脉细弱，92次/分，唯月初曾出现反复。诸症已愈，但是月初病情反复，独处藏奸，所以要追问原因。穷追细问,始得知10年来每经期必感冒，每感冒1次，病情加重。其症，月经前1日突然寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深伏血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证。十年来，经期必感冒，寒热如疟即少阳病的寒热往来，呕吐即心烦喜呕，耳聋是邪入足少阳胆经。因为经期，肝经气血下注胞宫，肝经气血亏虚，肝胆互为表里，胆经亦虚，肝胆经过胸胁，胸胁为六经中少阳部位，少阳亦虚，虚则易受外感。且少阳经有伏邪留恋，同气相求，极易引动外感邪气侵袭，所以经期更易感冒，这就是伤寒论中所讲的“热入血室”证。邪气潜伏少阳经，闭阻胸胁血脉，日久而发展为风心病合并冠心病，所以当用小柴胡汤和解少阳。感冒在经期发作，病情加重，邪伏血中，所以当用黑芥穗透发血中伏邪。黑芥穗，即荆芥穗炒黑存性，炒黑以后，药性入血，结合了荆芥祛风透疹的药性，更易透发血分伏邪。当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：丹参、当归、坤草、生半夏各30克，赤芍15克，泽兰叶、酒香附各12克，柴胡、红参(另炖)、灵脂、川芎、酒芩、干姜(炒)、桃仁、炙草各10克，黑芥穗6克，生姜10片，枣10枚，6剂，每月经前一日，连服3剂。方为小柴胡汤加味，加了丹参、当归、坤草、赤芍、泽兰叶、酒香附、灵脂、川芎、干姜(炒)、桃仁、黑芥穗。丹参善于活心胸中淤血；当归补少阳胸胁之虚；坤草即益母草，配合泽兰叶，可促进胞宫内淤血以及废水的排出；赤芍、灵脂、桃仁、川芎，活血化瘀，促进肝胆经淤血在经期顺利排出；干姜炒制，即炒黑，更能入血，温通血脉以利于行血去淤，配合当归、川芎、桃仁、炙甘草，为傅青主生化汤。香附酒制，更易入肝，更易行血。李可的方子，以经方为底，将经方、时方融于一炉，看似大杂烩，实则方中有其深意，不仔细研读，难以发现。另:全胎盘100克，鹿茸、虫草、红参各30克，蛤蚧6对，三七100克，琥珀30克，制粉常服，培元固本。培元固本散中，虫草、蛤蚧，均可纳气归肾，治喘证效果很好。1983年12月，患者偕长女专程从孝义来家致谢。据诉，服二诊方后，经前感冒得以根除。除风心病仍存在外，已无自觉症状。体质增强，步行如常人，拟在最近恢复工作云。看李可在此案中的服药方法，有“每旬7剂”，有“每月经前一日，连服3剂”。一旬，即10日，10天服药7天，休息3天，适合于脾胃虚弱，运化能力低的体质较弱的患者，否则连续服药可能会影响脾胃功能。经前1日服药，连续服用3剂，可以在月经来之前即为排淤“造势”，又可在月经1-3日，经行最旺之时，因势利导以排淤血。血势减弱以后，即停止活血化瘀，又不至于伤血耗血过度。图片
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