引言

臀中肌步态(Trendelenburg Gait)即摆动侧骨盆下降、躯干向支撑腿侧弯。当一侧臀中肌受损者行走时，其处于摆动相的健侧骨盆下降，躯干向患侧(支撑侧)弯曲。同时，患侧肩关节下沉来代偿；由于骨盆下降使摆动相下肢相对延长，其髋、膝关节屈曲及踝关节背伸角度相应增大。双侧臀中肌受损时,其步态特征为行走时上身左右交替摇摆，状如鸭子走路，则又称为”鸭步”。

该步态得名于德国外科医生Friedrich Trendelenburg，他于1895年首次报告了与这种步态相关的测试。他描述的体格检查测试有助于发现髋关节发育不良患者的髋外展肌无力(Trendelenburg, 1998)。

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Friedrich Trendelenburg

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在异常步态(一)之马蹄内翻足(上)一文中，我们提到影响患者步行能力的主要疾病，在病理方面存在着显著性的差异。在引起步行异常机制方面，有5种功能分类，其中肌无力患者存在的问题是肌肉力量不足，无法满足步行的需要。废用性肌萎缩以及神经损伤都会促使这种限制的发生，如肌营养不良、原发性肌萎缩、小儿麻痹症、格林巴利综合征等。

本文将介绍关于臀中肌步态(Trendelenburg Gait)的最新研究并进行学习探讨。若有不足之处，请广大读者朋友和同行们批评指正。

臀肌解剖

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臀中肌作用

臀中肌是臀部最有力的外展肌，也是骨盆最重要的稳定肌。

(1)近固定：

整体收缩：使髋关节外展

前部纤维：可使大腿旋内

后部纤维：大腿外旋，但是此功能较弱

(2)远固定：

单腿站立时稳定骨盆，行走中臀中肌和其他外展肌肉防止骨盆向非支撑侧过度外展。此功能是臀中肌的主要功能。

功能正常的臀中肌对维持步行时骨盆的稳定性至关重要。

臀中肌步态的病理机制

身体的重心通过耻骨联合的中线。当一只脚抬离地面时，如在步态周期的摆动阶段，身体在该侧保持无支撑，骨盆倾向于下降到无支撑侧。为防止下落，外展肌主要是受支撑侧的臀中肌和臀小肌收缩，提供躯干的稳定性(Caviglia et al., 2016)。如果由于上述原因对髋关节及其外展肌机制造成任何损害，就会出现病理对侧的骨盆下降。

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生物力学分析

多年来，慢性未经治疗的Trendelenburg Gait可能导致膝盖或脚踝出现继发性病变，它还会加快髋关节的磨损过程。磨损通常发生在正常步态期间通常不使用的髋关节部分，运动员尤甚(Leetun et al., 2004)。未经治疗的Trendelenburg Gait也可能导致动态下肢外翻(Hewett et al., 2005)。这背后的机制是未受影响侧的骨盆将被抬高，从而使躯干向受影响侧倾斜。地面合力将反过来被引导到外侧膝关节，从而在受影响的一侧产生外翻膝。随着时间的推移，这会导致膝盖疼痛。 

臀中肌测试(Trendelenburg Test)

为了进行测试，检查者坐在或站在患者身后。然后要求患者依次将每只脚抬离地面，并分别将将对侧骨盆交替抬高至少30s(Hardcastle et al., 1985)。Hardcastle et al在1985年提出了这种修改。现在作为标准做法在世界范围内实行。在健康个体中，无支撑侧保持在同一水平或略有上升。当外展机制较弱时，骨盆会向无支撑侧下降。在更严重的情况下，患者会向患侧倾斜。站立姿势下骨盆下降表明Trendelenburg Test呈阳性。

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1、进行测试的先决条件如下：

(1)患者应该有无痛的髋关节病变。在髋关节疼痛的情况下，患者将无法保持平衡，从而导致虚假结果。

(2)髋关节不得有外展或内收(冠状面)畸形。髋关节内收肌畸形的存在导致骨盆抬高，导致假阴性结果。髋关节外展肌畸形的存在导致对侧骨盆下垂，导致假阳性结果。

2、Trendelenburg Test的局限性：

(1)研究表明，臀上神经阻滞引起的髋外展肌无力与骨盆下降无关，主要发生在运动员和无症状但有髋关节病变的患者中(Kendall et al., 2010)。

(2)在患有早期骨坏死的患者中，尽管具有外展机制缺陷，Trendelenburg Gait仍然被掩盖(Youdas et al., 2010)。

(3)当外展肌不能充分工作时，即使在具有正常外展机制的健康个体中也会发生骨盆下降。

臀中肌募集效率的评估

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侧卧位，下侧腿屈曲，单腿缓慢外展，臀部外侧发力保持10s。注意保持骨盆稳定，髋部、腰椎不出现旋转。

若出现明显的酸痛感或发力不明，很难保持，说明应该加强臀中肌练习。

鉴别诊断

Trendelenburg Gait必须与其他异常步态模式区分开来，包括：

(1)长短腿步态(Short limb gait)

(2)减痛步态(Antalgic gait)

(3)慌张步态(Extension lurch gait)

(4)跨越步态(High stepping gait)

(5)蹒跚步态(Stamping gait)

全面的病史和体格检查对于排除其他类型的异常步态模式至关重要。

物理治疗干预

1、臀中肌力量训练

(1) 蚌式开合运动

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(2) 侧卧位髋外展

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(3) 站立位髋外展

注意：此训练方法相对侧卧位训练更难，对躯干和骨盆有较高的控制能力要求

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2、腹内外斜肌力量训练

当一侧臀中肌无力时，我们可以通过训练对侧腹内外斜肌，用于弥补该侧臀中肌无力。

(1)屈髋屈膝，旋转躯干

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(2)上肢固定，屈伸下肢

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(3)侧卧位支撑，抬起下肢上侧，抬高骨盆

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预后

无论病因如何，Trendelenburg Gait都可以得到有效治疗。及时发现步态改变、及时诊断和有效治疗原发疾病对于获得良好康复效果至关重要。

思考

一方面由于臀中肌在臀肌中的”独特”位置，另一方面由于臀大肌和阔筋膜张肌的强有力代偿，日常生活中人们很少能充分锻炼到臀中肌的外展功能，毕竟不可能做到用”螃蟹步”走路，所以其损伤导致的功能障碍常被我们忽略。当引起我们重视时，已经为时已晚。这时候就需要专业的物理治疗师进行评估和指导训练，激活无力或者失能的臀中肌，以免影响形态美观和造成步态异常。

参考文献：

Caviglia, H., Cambiaggi, G., Vattani, N., Landro, M. E., & Galatro, G. (2016). Lesion of the hip abductor mechanism. SICOT-J, 2.

Gandbhir, V. N., Lam, J. C., & Rayi, A. (2021). Trendelenburg gait. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

Hardcastle, P. H. I. L. I. P., & Nade, S. Y. D. N. (1985). The significance of the Trendelenburg test. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 67(5), 741-746.

Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., Heidt Jr, R. S., Colosimo, A. J., McLean, S. G., ... & Succop, P. (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. The American journal of sports medicine, 33(4), 492-501.

Kendall, K. D., Schmidt, C., & Ferber, R. (2010). The relationship between hip-abductor strength and the magnitude of pelvic drop in patients with low back pain. Journal of Sport Rehabilitation, 19(4), 422-435.

Leetun, D. T., Ireland, M. L., Willson, J. D., Ballantyne, B. T., & Davis, I. M. (2004). Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise, 36(6), 926-934.

Trendelenburg, F. (1998). Trendelenburg's test: 1895. Clinical orthopaedics and related research, (355), 3-7.

Youdas, J. W., Madson, T. J., & Hollman, J. H. (2010). Usefulness of the Trendelenburg test for identification of patients with hip joint osteoarthritis. Physiotherapy theory and practice, 26(3), 184-194.

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本期作者：喻言不止

三甲医院物理治疗师

the Bachelor of Reha-Therapy

中国康复医学会会员