痿证是指肢体筋脉驰缓、软弱无力,日久足不任地,手不能举,甚至肌肉削脱的一种病症。临床上以下肢痿软无力较为多见。现代医学的多种疾病

如运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良症、急性脊髓炎、多发性神经炎、周期性麻痹、软瘫等均属“ 痿证” 范畴。痿证属临床难治之症,病程长,缠绵难愈,常规的中西医治疗疗效并不理想。在临床中,仝师运用中医理论辨证治疗各种痿证,常大剂量应用黄芪量达120g ,而屡获效验。

       肾上腺脑白质营养不良验案

      安某,男, 11岁。2008年3月10日初诊。自诉于2007年11月“ 摔跤” 后出现双下肢无力,呈进行性加重,以致行走困难。于2008年初至宣武医院住院治疗,诊断为“ 肾上腺脑白质营养不良”,出院时病情未有明显缓解,遂来我处就诊。患者诊时下肢痿软乏力,双足疼痛,行走活动受限,自幼智力发育迟缓,近1年来曾出现2次抽搐,发作时牙关紧咬,口吐白沫,瞬间即止,而后玩耍如常。舌质红, 苔微黄略腻,脉弦滑数。证属湿热下注,络脉瘀阻。治以清热燥湿、健脾通络。

       方用四妙散加减:黄柏15g ,苍术15g ,怀牛膝30g ,生薏米60g ,黄芪90g ,云苓30g ,鸡血藤30g ,首乌藤30g ,全蝎6g ,僵蚕9g。

       服上药10剂后,患者自觉双下肢较前有力,行动也较灵活,仍有双足疼痛,舌红,苔白微腻,脉 滑数。上方将生薏米改为90g ,黄芪120g ,全蝎9g。连续服药3月余,双足已不疼痛,下肢仍有乏力,但比以前灵活,小腿肌肉略有萎缩,纳食不香,舌淡红,苔黄白相间,微腻,舌下络脉瘀滞,脉沉细 弦。患者湿热之邪已基本化解,但病起日久已由脾及肾,由气及血,故拟脾肾双补,气血同调之法:

       黄芪120g ,当归30g ,鹿角胶15g ,牛胫骨1根,生薏米30g ,怀牛膝30g ,全蝎6g ,白芍30g。 

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       肾上腺脑白质营养不良是一种主要累及肾 上腺和脑白质的X连锁隐性遗传性代谢性疾病,以儿童脑型常见,脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质功能减退是其主要临床特征,主要表现为智能下降、肢体无力、言语不清、共济失调、视听力下降及癫痫发作等症状,可伴有视神经萎缩、肾上腺皮质及睾丸损害。本病目前尚未有特效治疗,可试用大量辅酶 Q10、Vit B1、脑生长活素、尼莫地平、Vit E、增智灵、激素治疗,以延缓病情发展。 本例患者以下肢痿软无力为主症,属于中医的“ 痿证” 范畴。 《张氏医通· 痿》:“ 痿证,脏腑病因虽曰不一,大都起于阳明湿热,内蕴不清,则肺受热乘而日槁,脾受湿淫而日溢,遂成上枯下湿之候。 ”湿热遏阻中焦,伤及下焦,湿热邪气浸淫经脉,气血不能通达濡润,致使筋失所养而出现下肢痿软乏力,行走困难等症,欲清利下焦湿热,仝师用四妙 散加减。该方出自《成方便读》由《丹溪心法》中二妙散加味而成,共有苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁四味药组成,功能清热利湿、强筋壮骨,治疗湿 热下注所致的两足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛等。方中苍术燥湿清热健脾,黄柏清热燥湿,共成“ 二妙”,如清代周学霆《三指禅》中云:“ 考本草所注, 黄柏、苍术为治痿之要药,医多不解,不敢轻用,而以为脾主四肢,纯以补脾温脾之品治之,致痿成终身者比比矣。间亦有幸用而获效者,第知病之愈而不知病之所以愈,盍读《内经》而恍然焉。经曰:治痿独取阳明。阳明主润宗筋,为湿热所伤,宗筋不润,驰而不能束骨,发而为痿。苍术陡健阳明经,黄柏清热而坚骨,药到病除,而后叹古人,名为二妙。 ” 牛膝补肝肾,强筋骨,活血通经,兼可引药下 行,薏苡仁利湿舒筋,且与苍术配伍,增强健脾利湿之功,阻断湿热之源,四味合用,为治疗湿热痿证的良方。湿热阻络,血脉瘀阻,用鸡血藤、首乌藤行血补血、舒筋活络,全蝎、僵蚕熄风止痉、通络止痛;湿邪最易碍脾,且 “ 邪之所凑,其气必虚”,故以大剂量黄芪培补脾肺之气。二诊时,热邪已有减退的趋势,在原方基础上加强祛湿、补气与 通络力度。三诊时,湿热祛其大半,但见脾胃虚弱、肝肾不足之证,故更法为补肾运脾以壮其本,同时兼顾湿邪和瘀血。 

       痿证的病机特点 正如叶天士在《叶选医衡》中所言“ 痿乃正气本虚,致成怫郁懈惰之病,为柔缓之邪,当以不足名之,故或因饮食厚味,中焦郁积,淫气不清,湿热乘虚而痿者有之。 ” 仝师认为痿 证有“ 络虚不荣” 、 “ 湿热致痿” 两大病机。

       (1)络虚不荣。 “ 治痿独取阳明”,仝师遵古而不泥古,认为痿证的临床治疗,应抓住脾胃虚损、元气不足这一病理环节,同时强调“ 络虚不荣” 是其发病的关 键。因为络脉具有环流经气,渗灌血气,互化津血,贯通营卫等功能,气血阴阳是络脉发挥其功能的物质基础,络中气血充盈且输布渗灌正常,则五脏六腑与四肢百骸皆得其养,若脾胃气虚,经气化生乏源,势必造成络脉失于充养,因虚而滞;络脉虚滞,则肌肉筋骨失却气血的温煦和濡润,日见疲乏无力之象,如《素问· 太阴阳明论》所载:“ 四肢皆禀气 于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。 ” 同时,“ 致虚之处,便是留邪之所”,内邪滋生,痰浊、 瘀血阻络,加重络脉的虚滞。可见,虚为本,滞为标,虚是因,而滞是果,“ 虚” 、 “ 滞” 两个病机过程又是互为因果,贯穿始终的。所以,治疗时,以益气通络法为主,常用黄芪桂枝五物汤为主补益络脉 气血,主要针对“ 络虚” 的环节,起到“ 濡络” 的作用,若元气虚甚,则遵补中益气汤之义,增加其补益升提之力。

       (2)湿热致痿。 《素问· 生气通天论》有:“ 湿热不攘,大筋 短,小筋弛长,软短为拘, 驰长为痿。 ”,说明湿热也是本病发病原因之一。若患者虚象不显,纳呆便溏,舌苔腻,为湿邪碍脾,湿热阻滞经气,强调了湿热在痿证发病中的作用。尤其是现代人的生活方式与饮食习惯,极易损伤脾 胃,生湿化热,而湿热之邪浸淫经脉,阻滞经气,可导致痿证的发病或加重病情,如《医林绳墨》中论道:“ 痿之一症全在湿热。由乎酒色太过,气血空虚,反加劳碌,筋骨有损,由是湿热乘之。热伤于 气,在气不能舒畅其筋,故大筋 短而为拘挛者矣。湿伤其血,则血不养筋而筋不束骨,故小筋弛长而为痿弱者矣”,而在MG的治疗中常使用溴吡斯的明 和强的松,溴吡斯的明为胆碱酯酶抑制剂,可引起患者唾液、痰液等分泌物增加,激素可引起水钠潴留,且日久助热伤阴,亦增加了感受湿热的机会。 

       痿证的用药特点 仝师临证时,黄芪常用100g～120g ,最大用至500g ,大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀通络而不伤正。现代研究证明,黄芪具有升白细胞、增加机体免疫力等作用,特别是 能补中益气,增加骨骼肌的收缩力。临床观察以黄芪注射液作为抗胆碱酯酶药物辅助用药,患者眼睑下垂,四肢无力和咀嚼无力症状治疗前后有显著 改善。大剂量黄芪补虚通络的同时,常加入水蛭、全蝎等虫类药物,因《读者随笔》中载有:“ 气虚不足以推血,则血必有瘀”,水蛭等为血肉有情之品, 而又具有动跃攻冲之象,能入骨络驱痼结之瘀血,旋转阳动之气;尚可加用鸡血藤、雷公藤等藤类药物以加强祛瘀通络之效。