2024年9月24日下午，在“仲景书院”有幸聆听何丽清老师讲授：《经方对药选讲》；

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何丽清：山西中医药大学教授、主任医师，博士生导师，全国中医临床优秀人才，山西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家自然基金评审专家。

根据讲授课件内容，整理文字版如下：

一、认识药对

1.药对概念：

药对又称对药，是经过历代医家临床中反复实践积累，以中医基本理论为指导，以治则治法、中药的性能功效为前提，以七情配伍理论为依据，进行组合配对，在临床上发挥协同增效的作用。

药对是组成方剂的基本单位，是中药复方配伍最基本、最常见的形式。

药对是历代医家针对某些病证临床实践的结晶，是遵循中医基本理论指导下的一种最简明、最可靠的组方形式。从药对入手，便于认识和分析全方配伍，是学习和记忆方剂的关键和捷径。

2.用药形式

通常指一个药方中具有特别配伍意义和内在密切关系的二药联合；

少数三味甚至四味也称对药(或称“角药”“药串”)。

对方:与特定病证具有良好针对性的药方。桂枝汤-桂枝汤证。柴胡汤-柴胡汤证。

“仲景方尝以对方证对者施之于人，其效若神。”--林亿

二、药性配对

1.四气配对

四气为药物寒、热、温、凉4种属性，由于疾病往往有寒、热、温、凉之错杂，故在治疗过程中亦需用药物寒、热、温、凉之偏性组合来纠正，故临床药对运用时亦需考虑到药物的四气配伍。

代表药对:

寒凉配对--同为寒凉之性的金银花、连翘合用以加强清热解香之功;

温热配对--附子和干姜皆具辛热之性，二药合用增强回阳救逆之功。

寒热配对--两阳药配伍如附子一干姜，阴阳两药配伍如大黄-附子。

2.五味配对

古人将单味药物以酸、苦、甘、辛、咸五味归类，通过将不同药味的两味药物组合在一起往往可以达到某种作用或进一步加强某种临床效果，其疗效远非单一药味组合所能及。

代表药对:

酸甘配对--酸收的白芍与甘缓的甘草合用，酸甘化阴，共奏补虚缓急之功;

辛甘配对--桂枝辛甘而温，常用于表证，甘草甘平健脾益气，二药合用，专行营分而走里，有辛甘养阳之力。

3.归经配对

药物的归经是临床长期观察总结而来的，是结合经络学说对药物作用部位的定位，在选择药对时，选用归属所病之经的药物可引导治疗该病病性的药物的药力直达病所，两两协同合作，以达到治疗疾病的目的。

代表药对:如柴胡与黄芩，合泻肝郁。如天门冬和麦门冬，天门冬善入肾经，麦门冬善入肺经，二者配对，既可润肺，又可滋肾。

4.引经配对

引经药对的配伍是药物的归经理论的继承与补充，根据药物归经的不同一种药物对机体某经络脏腑有明显的向导作用，能引导另一种药物直达病所两药在某一归经的相同与合用后并入某经，从而发挥出选择性治疗作用的配对。

代表药对:如桂枝与芍药，桂枝可引芍药入太阳经。

5.升降浮沉配对

药物的升降浮沉之性决定着药物作用之趋向，由药物之气味与质地所决《黄帝内经》:“其高者，因而定。由于疾病病位之高低，必致治法之各异，越之;其下者，引而竭之;中满者，泻之于内”，所以很多药对的组成也与药物的升降浮沉之性有关。

代表药对:如相同趋向的升麻和柴胡，二者皆有向上的作用趋势，共奏升阳举陷之功;异向作用趋势的如桔梗与枳壳，一升一降，开宣肺气。

6.毒性配对

中药的毒性是由药物所含有毒成分引起的毒性反应，通过合理的配伍可以达到减毒增效的效果，但需要严格遵循中医药的基本理论和配伍禁忌，以确保用药的安全性和有效性。如《肘后备急方》中提到:“半夏毒以生姜汁、干姜并解之。

代表药对:生姜、干姜并用可杀半夏之毒。

三、七情相和

中药七情

单行:就是单用一味药来治疗某种病情单一的疾病。对于病情比较单纯的病证，往往选择一种针对性较强的药物即可达到治疗目的。如古方独参汤，即单用一味人参，治疗大失血所引起元气虚脱的危重病证。

相须:增效。两种功效类似的药物配合应用，可以增强原有药物的功效。如石膏配知母，增强清热生津之力;大黄配芒硝，加强泻下热结的作用。像这类同类相须配伍应用的例证，历代文献有不少记载，它构成了复方用药的配伍核心，是中药配伍应用的主要形式之一。

相使:增效。就是一主一仆，以一种药物为主，另一种药物为辅，两药合用，辅药可以提高主药的功效。如黄芪配茯苓治脾虚水肿，黄芪为健脾益气、利尿消肿的主药，茯苓淡渗利湿，可增强黄芪益气利尿的作用。

相恶:减效。就是一种药物能破坏另一种药物的功效。如人参恶莱菔子，莱菔子能削弱人参的补气作用。

相畏、相杀:减毒。一药能够制约另一药的毒副作用。如大枣缓和芫花对胃肠的毒性刺激，有利于发挥逐水之功;半夏畏生姜，即生姜可以抑制半夏的毒副作用，增强半夏止呕之功。相畏和相杀没有质的区别，是从自身的毒副作用受到对方的抑制和自身能消除对方毒副作用的不同角度提出来的配伍方法，也就是同一配伍关系的两种不同提法，

相反:两种药物同用能产生剧烈的毒副作用。如甘草反甘遂，贝母反乌头等。

四、角药配伍

“角药”指的是以三味药搭配形成的独立组方或在方剂中起主导作用，三药常相须为用起增效作用，寓有“三足鼎立，互为犄角”之意。

角药组成必须满足以下三个条件中的其中两个:

①存在着相须相畏关系者;

②存在着相反相成关系者:

③存在着协同相辅关系者。

《伤寒论》中出现的典型角药有:姜辛味、附子干姜和甘草、麻黄细辛附子等。

典型角药

例:茵陈蒿汤--茵陈、栀子、大黄。

茵陈蒿汤为治疗黄疸的第一方，也是治疗阳黄的专方。其病机为湿、热、瘀互结，枢机不利，致使脾胃肝胆功能异常，输于肌肤而发黄。方中茵陈清热利湿，利胆退黄，利小便。大黄性苦寒降泄，主清热除，与茵陈二药合用可使湿、热，瘀邪从二便排出。配伍栀子既可以清热也能开郁，三药配伍，通其瘀热，发其湿热，使湿、热、瘀前后分消，排出体外。

例:调胃承气汤--大黄、芒硝、甘草。

调胃承气汤主治阳明内实，热郁心烦之证。阳明病，未曾使用吐下之法，而有心烦，此乃阳明热实，燥结于胃肠所致。盖胃脉入通于心，胃中燥实邪热上扰，则神明不安而心烦矣。大黄一药可“破癥疲积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安利五脏”，芒硝一药可“主治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气”，甘草，三药同用并“顿服”之，则可使药力集结，泻“主治五脏六寒热邪气”阳明实与邪热。

五、药对配伍意义

性味相似，相互协同：相同药性的药物配伍，可以增强原有药物的功效，如:石膏配知母，麻黄配桂枝；

性味不同，相互制约：两种药物互相制约，扬长避短，使药效得到充分发挥，而提高疗效，如:黄连配阿胶，大黄配甘草；

作用类同，扩大范围：除了提高原有的作用外，更能扩大其作用范围如:黄连配黄芩，大黄配柴胡；

药简力专，功效专：即两种药物相配伍，除了能发挥原有功效外更能突出某种效用。如:黄连配栝蒌，大黄配桃仁；

产生新作用：即两种药物配伍，除了原有的功效外，还可以产生出新的疗效。如栀子配豆豉，桔梗配甘草；

引经作用：即指一种药物对机体某经络脏腑有明显的向导作用，能引导另一药物的功效作用乐某脏腑。如麻黄配石膏，柴胡配黄芩；

六、药对与经方

论双味治病

《石室秘录》:天师曰:偶治者，方中不能一味奏功，乃用二味兼而治之也，如吐血用当归、黄芪之类。中寒，用附子、人参之类。中热，用元参、麦冬之类是也。夫吐血则必血虚，用当归一味，以补血足矣，何以又佐之黄芪也?盖血乃有形之物，不能速生，必得气旺以生血，故必用黄芪，以补其气也。夫中寒之症，阴寒逼人，阳气外越，祛寒用附子足矣，必加之人参者何也?盖元阳既不归合，则一线之气，在若存若亡之间，不急补其气，则元阳出走而不返矣;故必兼用人参，以挽回于绝续之顷也。夫中热之症，上焦火气弥漫，不用降火之品，何能救焚?似乎用元参以退其浮游之火足矣，何以加入麦冬?盖胃火沸腾，则肺金自燥，胃口自救不暇，又何以取给，以分润肺金之气;故必用麦冬以润之，则肺足以自养，不藉胃土之奉膳，则胃土足以自资，而火自然可息。此皆偶治之妙法，谁能知其奥耶?举三方可通其余。至于三之四之，甚至于十之外，均可于偶方之法广悟也。

《石室秘录》“论双味治病”图解

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经方以其法度严谨，配伍巧妙，味少效宏，屡起沉疴而被奉为历代医学之楷模。《伤寒杂病论》开药对配伍使用之先河，运用了大量行之有效的药对，据统计达147对之多:另外，仲景以两味药组方达40余首，集中体现了药专力宏的特色，为后人研究药对打下了良好的基础。

七、常用肺系药对

（一）清热药对

1.清宣肺热--麻黄-石膏

出处:见于厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤；

原文:

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；

咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越加半夏汤主之；

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤；

药对赏析:对太阳温病，单用辛温之药发表，有助热之，单用寒凉之品清热，恐难开其表，故以麻黄配石膏宣散郁热。石膏辛寒清气，尤善解肌，专入肺胃，为止渴除烦之要药。与麻黄配伍，去性存用，宣肺而不助火，清热而不凝滞，一宣一清，使入里之热得解，肺宣降有常。

适应症:肺热夹饮之咳喘

拓展:麻黄与石膏的比例决定了寒热偏向。麻黄用量越大，方剂发表宣散之效越强;石膏用量越大，方剂清解内热之力越强。

2.养阴清热--知母-石膏

出处:见于白虎汤、白虎加人参汤

原文:

伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之；

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，白虎加人参汤主之；

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之；

药对赏析:石膏辛甘大寒而质重气轻，性寒质重则沉降而清热，味辛气轻则透热而解肌，善清阳明气分之热，并清热解肌;知母苦寒而润，能清热养阴。两药相须为用。可增强清热泻火，生津止渴之效。适应症:阳明气分热证、肺热咳嗽等热证。拓展:《伤寒来苏集》云:“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛能走外，此味两擅内外之能.....知母苦润，苦以泻火，润以滋燥。

3.清肺胃热--竹叶-石膏

出处:见于竹叶石膏汤

原文:伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

药对赏析:竹叶、石膏配伍，取其清心胃之热，除烦养阴之效。石膏外解肌肤之热，内清肺胃之火，又能除烦止渴，竹叶清热除烦而利小便。二药配伍，清热除烦，使热去而不伤阴。

适应症:肺胃热证。

拓展:竹叶石膏常见临床应用:

(1)阳明胃热不除，口干、恶心等，如竹叶石膏汤(竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米)，治疗胃热犹存，气阴两伤证。

(2)阳明胃热，口舌生疫。如用《温病条辨》的减味竹叶石膏汤(竹叶、石膏、麦冬、甘草)。

(3)以竹叶配石膏做药粥，如竹叶粥:处方来源《圣惠方》。

4.清热泻肺--葶苈子-大枣

出处:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》葶苈大枣泻肺汤

原文:

肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之；

肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

药对赏析:葶苈子苦降辛散，其性寒凉，辛能散，苦能泄，寒则下行逐水，故能治疗肺壅上气咳嗽，定喘促。大枣甘润膏凝，味浓而质厚，善扶牌养胃，顾护中气。两药合用泻肺逐饮，清热下气，祛邪不伤正，健脾不滞邪，实乃泻肺而不伤脾之法。

适应症:痰饮内伏、肺气上逆之喘咳

拓展:葶苈子在原方中捣丸如弹子大，重约5g，大枣用至12枚，盖取其量轻走上，以利降肺中饮邪。若邪实壅盛、痰气上逆者，仍可加大用量，不必畏其健悍之性。

病案分析

黄某，男，3岁

主诉:发热咳嗽3天

病史:发热咳嗽三天，体温39.8℃而入院治疗。气急鼻、微咳、微汗、夜间烦躁不安，纳差、口渴但不多饮、小便短赤。脉浮数，舌红、有少许淡黄苔。

中医诊断:咳嗽。中医辨证:风热犯肺证。治则:解表清热，宣肺止咳。方以麻杏石甘汤加减。处方如下:

麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，黄芩6g

桑白皮9g，甘草6g。

服药两剂后热退喘平，停药观察一天，精神饮食及二便如常，拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养。

按语:麻黄杏仁甘草石膏汤，乃麻黄汤之变方也，以石膏易桂枝，变辛温发汗为宣散肺热蕴结之剂。麻黄性虽辛温，但发散之力甚著，医者遵“火郁发之”之旨，与麻黄杏仁甘草石膏汤，宣散肺中郁热，巧妙地将原方中石膏和麻黄 2:1的比例关系改为4:1，如此重用石膏清泻肺胃邪热，亦防邪入阳明仿宋代钱乙《小儿药证直诀》泻白散之意，加桑皮、黄芩皆重在治肺热也。“拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养”，是常言小儿“脾常不足”，故病后常常调理脾胃为本。再言患儿因邪热迫肺，其病后以四君子汤调养胃气，又属“培土生金”之法。

（二）温肺药对

1.温肺祛寒--干姜-五味子

出处:出自小柴胡汤和四逆散方后的加减法，并见于苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等治咳经方

原文:少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。

药对赏析:干姜辛温，辛可通气，温可除寒，走而不守，主寒饮咳逆上气。五味子酸温入肺，敛气生津，干姜辛散，五味子酸收，两者一散一敛辛温畅阳，而寓收阴，肺气开阖有度，咳嗽则止。

适应症:肺寒咳嗽、热象不甚者

拓展:张锡纯认为“盖五味之皮虽酸，其仁则含辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊。是以愚治劳嗽”。将五味子捣碎入煎，即可有散收相合之效。

2.温肺化饮--干姜-细辛

出处:见于桂苓五味甘草汤的加减法，在小青龙汤、厚朴麻黄汤和苓甘五味姜辛汤中亦有配伍；

原文:冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。

药对赏析:细辛阳药也，其性升燥发散，气清而不浊，最能开结气，通水源，与干姜配伍，温肺化饮，专止咳嗽。

适应症:水饮内伏之寒咳

拓展:该药对多用于治疗寒饮伏肺的方剂,比例常为1:1，两药均辛散温燥，气味俱厚而性烈，久用有伤津耗气之弊，仲景常佐五味子散收相合。

病案分析

患者王某，女，45 岁

主诉:反复咳嗽半年余

病史:患者自述半年前因外感风寒后出现咳嗽，经多方治疗，症状时轻时重，始终未能痊愈。咳嗽以夜间及清晨为甚，咳声重浊，伴有少量白色黏痰，咽痒，遇风则咳甚，畏寒肢冷，神疲乏力，纳差，大便薄。舌淡白腻，脉沉滑。

中医诊断:咳嗽。中医辨证:寒湿阻肺证治则:温肺化饮，止咳平喘。方以小青龙汤加减。处方如下:

麻黄 9g，桂枝 9g，干姜 9g，细辛 3g,法半夏 9g，五味子 6g，白芍 9g，炙甘草 6g,茯苓 15g，白术 15g

患者服药7剂后，咳嗽明显减轻，痰量减少，畏寒肢冷、神疲乏力等症状亦有所改善。效不更方、原方继服了剂，诸症悉除。

按语:方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘;干姜、细辛温肺化饮;法半夏燥湿化痰;五味子敛肺止咳:白芍和营养血，防诸药温燥伤阴;炙甘草调和诸药。加茯苓、白术健脾利湿，以绝生痰之源。

本医案中，患者因外感风寒，失治误治，导致寒饮内停，阻遏肺气，故咳嗽迁延不愈。治疗以小青龙汤为主方，温肺化饮，止咳平喘，并根据患者脾阳不足、痰湿内生的情况，加用茯苓、白术健脾利湿。全方标本兼治，使寒饮得化，肺气宣畅，咳嗽自愈。

（三）解表药对

1.解表和营--桂枝-白芍

出处:见于桂枝汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤等诸多方剂

原文:

太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之，

药对赏析:桂枝辛温，能宣通卫阳，祛风散寒，驱邪于外芍药酸苦微寒能收敛阴液，和营于内二药为桂枝汤之主体，二药配伍有散有敛，和营调卫；

适应症:大凡发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等证，不论失治、误治与否，率可用桂枝汤治之；

拓展:徐忠可云“桂枝汤表证得之，为解肌和营卫内证得之，为化气调阴阳”。

2.发汗解表--桂枝-麻黄

出处:见于麻黄汤，大小青龙汤，桂芍知母汤等

原文:

太阳病，头痛发热，身疼，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者麻黄汤主之。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

药对赏析:麻黄辛温，发表之力浑厚，可开发腠理，祛风散寒，宣肺平喘;桂枝温经通阳，解肌和营。麻黄得桂枝，发汗之力更宏，共为麻黄汤之核心。

适应症:太阳伤寒证

拓展:治疗太阳伤寒及其兼证，只要用之得当，效若桴鼓。如太阳伤寒兼项背强几几，治用葛根汤兼内热烦躁，治用大青龙汤兼水饮咳喘，治用小青龙汤等.

病案分析

刘某某，男，50岁

主诉:发热1天

病史:隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒恶寒，发抖周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力。

中医诊断:感冒。

中医辨证:太阳伤寒表实证

治则:辛温发汗，解表散寒。

方以麻黄汤加减。处方如下:

麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克1剂。

服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解

按语:

(1)该方为经典名方，方中麻黄有宣降肺气、发汗、利水三大功效。通过此药宣发肺气，祛散寒邪，使毛窍开通，阳气得以达表,汗液得以外泄，则恶寒、发热、头痛、身疼诸证愈矣，通过降气作用，使三焦气机升降出入正常，卫气运行有序,则上逆之气顺降而喘可平矣，通过宣肺行水作用，使三焦水道通调，水液既可从汗孔外出，也可自上下行津液运行无阻，则鼻塞流涕，喘逆身痛等证可愈矣。桂枝辛温,有发汗解表，温通血脉，化气行水之功。协助麻黄发汗，散其在表之寒，尤擅温通血脉，合麻黄通调营卫,二药相须可使营卫得以宣通，气血畅行无阻。佐以杏仁辛开苦降，协助麻黄宣肺卫之郁以逐邪,降肺气之逆以平喘。使以甘草,不仅可以缓解经隧挛急，并有制约麻桂发汗力量过猛作用。此方药仅四味，结构严谨，方制颇佳。

(2)麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变。不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。

（四）祛湿药对

1.祛湿解表--白术-麻黄

出处:见于麻黄加术汤，桂枝芍药知母汤等

原文:

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之

诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之

药对赏析:麻黄辛温，发散风寒、宣肺利尿，以通调水之上源;白术苦温，益气健脾，燥湿运土，以健制水之抵柱。两相结合，使麻黄虽发汗而不致过汗，术得麻黄能行表里之湿。共令脾土健运，肺气宣发，则水湿可得微汗出而解。

适应症:表里寒湿诸证

拓展:如麻黄加术汤治疗寒湿在表证，桂枝芍药知母汤治疗历节诸肢节疼痛等，即是取麻黄自术合用能祛表里湿邪之良功。

2.固表祛湿--防己-黄芪

出处:见于防己黄芪汤、防己茯苓汤。

原文:

风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

药对赏析:防己苦辛性寒，既长于除湿，利水消肿，又善于通利脉道祛风湿以止痛。黄芪为补气诸药之最，能益气固表，温阳利水。二药配伍化气、利水、消肿、袪风、通痹、止痛的作用更著，凡是风湿、水气之邪留于肌表，滞于关节者，用之无不效验。

适应症:风水表虚证

拓展:风湿在表，法当从汗而解，乃汗不得发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌表之里服之如虫行皮中及腰下如冰，皆湿下行之征也。然非黄芪…焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。尤在泾

病案分析

安某，男，60岁

主诉:反复咳喘5年病史:患慢性支气管炎5年，咳嗽冬季尤重，痰白带泡沫，胸作闷，夜间咳甚，动则喘息加剧，不能平卧，每晚只能睡三四小时，纳少、便，日四五次，苔白腻，脉缓滑。自诉长期使用抗菌素罔效，常服止嗽散、陈皮末,川贝液、消咳喘、鲜竹沥等品，仍缠绵不愈。

中医诊断:喘证。

中医辨证:脾肺阳虚，痰湿内蕴

治则:温阳除湿，入肺定喘。

方以防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减。处方如下

防己10g，黄芪15g，党参15g，白术8g云苓12g，甘草4g，法夏8g，炙麻黄4g陈皮8g，桂枝4g，五味子4g，干姜6g。

5剂。

二诊咳嗽减轻，睡眠较好，能安睡五六小时，咳嗽痰少，饮食稍增，大便软，日两三次，腻苔减退，脉缓滑。宜加重温阳化湿之力，上方加附片8g(先煎)。服10剂后，症情逐日减轻，嘱加强体质锻炼，注意气候变化及饮食起居调摄，病愈。

按语:方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健祛合，湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。

防己黄芪汤常用于治疗内伤虚证的“慢支”咳嗽。痰湿犯肺而见咳嗽痰多，痰白而稀，胸腔作闷，乏力，便溏，苔白腻，脉濡滑者，合二陈汤以健脾化痰;若见喘促短气，言语无力咳声低弱，自汗恶风，或口干面红，舌淡脉弱者，合生脉散以益肺定喘;若见肾不纳气之呼多吸少，气不得续，汗出，肢冷，动则喘甚，面青者，合金匮肾气丸以补肾纳气。

（五）化痰药对

1.降逆化痰--半夏-厚朴

出处:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的半夏厚朴汤原文:

妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之

半夏厚朴汤方《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下

药对赏析:半夏具有化痰、止呕、平喘等功效，而厚朴则有行气、消痰、降逆等作用。两者合用，可以共同调节气机和痰湿，达到行气化痰、降逆止呕的效果。

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适应症:痰气交阻之梅核气，气滞痰阻证

拓展:基于网络药理学的研究表明，半夏厚朴汤对治疗癫痫具有多成分多靶点、多通路的特点，通过与多个靶点蛋白作用，调控生物通路发挥协同增效的作用。

2.化痰清热--桔梗-贝母

出处:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的附方《外台》桔梗白散；

原文:《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

药对赏析:桔梗祛痰排脓，贝母清热化痰、解毒散结，两者配伍清化痰热之力强，原方中配合巴豆之峻泄，以驱尽胸肺之毒；

适应症:痰热咳嗽或温燥伤肺之燥咳者

拓展:贝母现有川浙之分，川贝母善润肺，浙贝母善清肺。临证见燥痰时，多选用川贝母;而痰热之症，多用浙贝母。

3.燥湿除胀--厚朴-苦杏仁

出处:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》的厚朴麻黄汤，伤寒论中亦可见用于治疗气逆而喘。

原文:

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。

药对赏析:苦杏仁苦温多脂，润肺利气，厚朴苦辛温，辛可清痰，苦可下气，或肺气胀满，或胃肠壅滞，用此燥湿消痰、散滞调中、下气平喘，是为除满要药。厚朴、苦杏仁均以下气为功，兼消痰之力，两者配伍共降肺气而定喘咳。厚朴、苦杏仁均入肺与大肠经，厚朴下气，苦杏仁润肠，其配伍属肺肠合治法，可共降肺肠以除喘咳、通腑气。

适应症:肺气上逆伴腑气胀满

4.清肺排脓--桔梗-甘草

出处:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》桔梗汤

原文:“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

药对赏析:桔梗能开肺气之结，解毒排脓，古人谓其升中有降，有舟胜载之用。甘草生用凉而泻火，能消痈肿，利喉，缓急止咳。两药配伍宣肺祛痰，利咽解毒，能排脓去腐，以治肺痈。

后世发展:后世易名为甘桔汤，用于咽喉口舌诸病，并衍生出诸如玄麦甘桔汤、葱豉桔梗汤和贝杏桔梗汤等经典名方。

适应症:痰热壅肺之喘咳；

拓展:

桔梗、甘草用量在《金匮要略》中为1:2，《小儿药证直诀》中为1:2，《千金翼方》中为5:3，现代中药成方制剂中多为1:1，临证时可根据病势强弱及方药配伍，酌情定量。

研究表明，桔梗与甘草1:2配伍时，复方中甘草苷和甘草酸含量较高疗效最佳。桔梗常用剂量为3～10g，在痰热壅盛时可适当增量，但用量过大可致恶心、呕吐，并有血可能。

病案分析

某女，32岁

主诉:反复咳嗽1年

病史:新冠后咳嗽至今，持续1年，服药可缓解，受凉后又发作，清华长庚医院诊为哮喘及肺气肿。现吹风受凉则咳，无痰，口中和，中午饭后咯常现咽不利，汗出不恶风，大便日一行;苔白根腻，脉细弦数。

中医诊断:咳嗽。

中医辨证:痰湿内蕴

治则:降逆止咳、温化痰饮。

方以半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏加桂汤证。

处方如下:

姜半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g五味子15g，细辛6g，干姜10g，炙甘草6g桂枝15g，杏仁10g，

七剂。服药后咳已，咽喉通利。

按语:患者新冠后久咳不愈，吹风受凉则咳，汗出不恶风，当为表证余邪未尽，饮气冲逆;饭后咯痰，咽不利，苔白根腻，当为里虚痰饮;整体辨证当为外邪里饮，辨方证为半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏加桂汤证，以半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏汤降逆止咳、温化痰饮，加桂枝解表降冲逆。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药;厚朴苦辛性温，下气除满助半夏散结降逆，为臣药;茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰;生姜辛温温胃散寒，为佐药，苏叶辛温，发表散邪，调和营卫，为使药。

（六）补肺药对

1.酸甘缓急--芍药-甘草

出处:小青龙汤，四逆散，桂苓五味甘草汤加减

原文:冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜,细辛，以治其咳满。

药对赏析:《内经》言“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，芍药味酸性寒，与甘缓之甘草合用，酸甘化阴，可缓肺系急之咳喘；

适应症:风咳和痉咳等气道挛急者

拓展:该药对后世被广泛用于各种筋脉急之症。芍药有赤白之分，根据其药用特点，在治疗咳喘时宜用白芍。肺热作咳者，配以生甘草清热解毒为佳，肺脏虚寒、气道挛急者，配以炙甘草甘温缓急为佳。白芍小剂量主养血益阴，而大剂量有解痉缓急之功。

2.润肺下气--紫菀-款冬花

出处:见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中的射干麻黄汤；

原文:咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

药对赏析:紫菀辛温润肺，化痰下气，其性辛而不燥，润而不寒。款冬花与之性味功效相似，但尤善止咳，而紫菀重在祛痰。两者均为辛苦温润之品，不热不燥，药性平和，无论起病新久、内伤外感、有痰无痰、寒热虚实均可用之。

适应症:咳嗽诸证；

3.润肺化痰--麦冬-半夏

出处:见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中的麦门冬汤；

原文:大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

药对赏析:半夏辛温燥烈，具有燥湿健脾、化痰降逆的功效;麦冬甘苦微寒，能够养阴益胃、润肺清心。二药合用时，可以润肺胃而降逆气，清虚热而化痰浊，润而不腻，燥不伤阴。

适应症：治疗热病伤津、肺胃阴虚及肺痈、肺痿等病症。

拓展:在经典方剂“麦门冬汤”中，麦冬作为君药，与半夏、人参、大枣、粳米等同用，可以滋养肺胃之阴、清虚火、化痰止咳，用于治疗肺胃阴虚、气机上逆所致的咳嗽或呕吐等症状。

在配伍使用时，麦冬的用量通常需要大一倍以上，才能取得益胃生津、降逆止呕的效果。

病案分析

梁某，男，76岁

主诉:反复咳嗽、咯痰10余年，再发加重1周。

病史:患者于10余年前开始出现咳嗽、咯痰，每逢冬春季节交替时症状明显，经治疗后症状可缓解。患者1周前不慎外感后出现咳嗽，少量白色黏痰，呈阵发性，发时咳嗽剧烈，夜间较频，咳重时喘息出汗，咽干不适口微干渴，口不苦，无恶寒发热，纳可，二便可。舌淡暗胖，舌尖红，苔薄白腻，舌中两处剥苔。脉寸浮、关尺弦数。

中医诊断:咳嗽。中医辨证:肺脾亏虚，痰湿内阻证治则:益气养阴，降逆止咳。方以麦门冬汤加味。处方如下:

麦冬40g，法半夏6g，党参15g，炙甘草10g五味子8g，前胡10g，紫苏子12g，大枣15g，苦杏仁12g，瓜菱皮12g

3剂，每日1剂，水煎服。

二诊:咳嗽明显减轻。继服上方6剂后病情好转、稳定，

按语:临床运用麦门冬汤的要点有三:

首先要把握好其临床症状。由于其主要病理为肺胃阴津不足，故可见久咳、咯痰不爽、呛咳或痰液黏稠成丝状;咽喉干燥不利，灼热而痛，咽堵闷如有异物梗阻，咳嗽剧烈时面红、痉挛、气喘，全身有发热、多汗、口渴或干，手足烦热，甚则其人多瘦削、肌肉萎缩，并可见溲黄、便秘、舌红或中有裂纹、脉细数或虚数。

其次，要掌握好方中各药的配伍剂量。该方为胃津液不足、津伤火逆而设，故麦冬一定要重用，否则会影响本方疗效。同时，半夏下气化痰，性燥，应少剂量应用。原方麦冬与半夏比例折合为9:1或7:1较为适宜。

第三，要掌握本方现代临床应用范围。可广泛应用于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、糖尿病、干燥综合征、慢性复发性口腔溃疡肺结核。并据《玉函经》云“病后劳复、发热者，麦门冬汤主之”，可用于恶性肿瘤患者放疗、化疗过程中，或治疗后的恢复期，见形体消瘦、津伤口干体力消耗、伤阴发热等各种病情的康复治疗。

（七）理气药对

1.宣肺降气--麻黄-苦杏仁

出处:见于厚朴麻黄汤，以及麻杏石甘汤和麻黄汤等治喘方剂

原文:

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；

太阳病，头痛发热，身疼，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

药对赏析:麻黄轻清上浮，而兼辛温之性，专舒肺郁，善宣肺去实，为发表第一要药。配伍苦杏仁之降逆，一升一降，一刚一柔，畅调肺气，止咳平喘；

适应症:外感风寒，肺气不宣之咳喘；

后世发展:治外感咳喘的经典古方三拗汤；

拓展:麻黄用量应考虑患者年龄、疾病性质和使用方法等因素，对于年轻人、体质壮实、起病急者用量可大，而小儿、体质瘦弱、慢性病患者用量宜小，且不可久服，一般不超过10g。对于使用大剂量麻黄者，可选用炙麻黄及“少量频服”的方式给药，以减轻不良反应。麻黄、苦杏仁用量在厚朴麻黄汤、麻黄汤中的比例为2:1。研究表明，以原方2:1比例配伍时，可更好地发挥止咳平喘功效。

2.宣肺利咽--麻黄-射干

出处:见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中的射干麻黄汤；

原文:咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

药对赏析:风寒外束，皮毛闭塞，肺气郁阻，内不能降而外不能泄，夹水饮上冲咽喉，发为哮咳。麻黄宣肺发表，外散其风寒，射干苦寒下泻，内降其冲逆，利咽祛痰，两者配伍，外解表实，内降气，肺郁得舒。

适应症:痰气上冲咽喉之哮咳；

3.佐金平木--柴胡-黄芩

出处:见于小柴胡汤、大柴胡汤

原文:伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利呕，或胸中烦而不呕，或渴，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

药对赏析:柴胡性凉，气味轻清，芳香疏泄，主入少阳，能疏肝理气，平肝之热。黄芩为苦寒清肃之药，主入上、中二焦，能清热燥湿、泻火解毒。两者配伍属佐金平木法，可疏肝之郁，泻肝之火，清肃肺金以止咳。

适应症:木火刑金之胆咳者。

拓展:小柴胡汤中的柴胡主以解表散邪之用，故用量较大，与黄芩比例为8:3，但用作疏肝解郁之时，常用9～15g，黄芩以1:1配伍。

病案分析

孟某，男，68岁。

主诉:咳喘反复发作5年，加重1周。

现病史:患者5年前出现咳喘，咳痰，痰色白，质粘，不易咳出，未予系统治疗，其后间断出现咳嗽、喘憋，未予重视，2010年于我院呼吸科诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。1周前因受凉后上述症状加重。现咳嗽，咳痰，痰白质粘稠，量多，不易咳出。喘憋，喉中有声，胸部满闷，无心慌，无汗出，无头晕、头痛，无口干，无恶心、呕吐，心烦，急躁易怒，纳食尚可，夜眠安大便1-2日一行，大便干。小便调。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

中医诊断:喘证。

中医辨证:肝气犯肺，寒饮郁肺夹热

治则:疏肝理气，降逆止咳。

方以大柴胡汤合厚朴麻黄汤加减。处方如下:

柴胡15g，酒军3g，黄芩15g，枳壳15g，清半夏30g，赤芍15g，大枣6g，生姜6g厚朴10g，生麻黄6g，杏仁9g，干姜10g，细辛3g，浮小麦9g，五味子6g，生石膏30g。

6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊:患者诉咳嗽咳痰较前明显好转，胸部满闷、喘憋基本已愈，无心烦，纳眠可，小便可，大便日1次，质可。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。继续用大柴胡汤合厚朴麻黄汤加减。

柴胡15g，酒军3g，黄芩15g，清半夏40g赤芍15g，白芍15g，大枣6g，厚朴15g，细辛3g，白鲜皮159。

8剂后患者诸症消失。

分析:

大柴胡汤是医圣仲景为肝胃郁热证而设，主治肝胆郁热(症见口苦，口渴，心烦，胁痛)和胃热(症见大便秘结或大便干)并见者。《医宗金鉴·删补名医方论》谓此方说:“柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”本案患者症见体形肥胖面色偏红，心烦，急躁易怒，大便1-2日一行，大便干等，符合大柴胡汤的方证。

厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子)出自《金匮要略》，临床厚朴麻黄汤主要用来治疗咳嗽，咳痰，喘逆胸部满闷，烦躁等寒饮郁肺夹热证。方中以厚朴开胸中郁结之气，麻黄、杏仁、厚朴相配以宣肺平喘;厚朴与半夏配伍以降逆化痰;麻黄与石膏相配发越饮邪，石膏兼能清郁热，干姜、细辛、五味子温化痰饮;浮小麦收逆散之肺气。四诊合参，本案患者符合厚朴麻黄汤之寒饮郁肺夹热证。