急性肝炎

湿热相搏　民病黄疸

急性肝炎，小儿与年轻人易染，多由湿热郁结阳明，结毒影响肝胆疏利，郁蒸于肌肤、巩膜而成急性黄疸型肝炎；无黄疸型肝炎，是毒邪影响于肝，而胆道尚且通利，不致入血成黄者。

《素问·六元正纪大论》谓“湿热相搏……民病黄疸”，是说气候影响生物的发病。1979年太原地区夏秋大热，且又阴雨连绵数十日，农民所种之白菜萎黄腐烂，收成大减，是冬，流行小儿急性黄疸型肝炎。《伤寒论》阳明病篇有发黄专论，其发黄原因谓：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”又有太阴脾虚、寒湿在里的阴黄，谓之寒湿发黄，非时气所发，没有传染性，《金匮要略》有“谷疸”、“酒疸”、“女劳疸”之分。如今又有因南瓜等摄入过多之黄色色素、胡萝卜素郁结而全身肌肤黄染，唯巩膜不黄者，均非肝炎、黄疸之列。

清热解毒　利湿退黄　此为治肝病之要

急性肝炎属于外感发黄、湿热发黄。《素问·刺热》谓：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。”这就是急性肝炎的早期诊断。湿热之邪外侵，饮食积滞内伤，肝胆郁滞，湿热内郁，胆红素不由肠道疏泄，回流入血而小便先黄，查尿三胆（+），即成肝炎。胆汁不能疏泄于肠道，则消化功能受阻，而出现腹满腹痛，不欲饮食，胆汁回流入肝入心，迷走神经兴奋而出现多卧、嗜睡，肠道不消化食物，郁热不解，肝胆郁热不得排出，故出现身热。湿热熏蒸，巩膜首先黄染，络郁湿热，则全身黄染，甚者热越而生呕吐。

治疗大法：《伤寒论》有旨谓：“小便自利者，不能发黄。”人身发黄之理，皆因湿热，如黄痰、黄汗、黄带、黄涕……小便利，湿可排，热可清，湿热不能胶结，则“黄”不能形成。中医又有“湿热生虫”之谓，有水分滋养及温度的生发长养则生虫。细菌、病毒、微生物即“虫”之义。所以湿热可以结成“毒”而为害，清利湿热可使“毒”无生化环境，自可灭也。

制茵陈解毒饮治疗急性肝炎，利胆退黄，和中，清湿热。

方药：茵陈　猪苓　茯苓　泽泻　银花　连翘　板蓝根　山楂　炒麦芽　生薏米　甘草。

方中茵陈、猪苓、茯苓、泽泻利水退黄；银花、连翘、板蓝根清热解毒；山楂、麦芽和中消食；薏米、甘草健脾清热。大便色白如白陶土、狼粪者是胆道不通，加大黄、枳实。兼外感发热者，加葛根、薄荷。腹痛甚者，加柴胡、郁金。

【病案选录】

案一：湿热阻滞，肝胆失于疏泄王某，男，7岁。1976年2月20日初诊：患者5日前发热恶寒，前医以外感治疗，热退而现巩膜黄染，腹胀不欲食，尿急尿频、尿短赤，舌苔黄稍腻，脉象弦数。尿三胆（+），谷丙转氨酶800U。西医诊为急性黄疸型肝炎。病症分析：发热恶寒，尿频尿赤，是外感风热，小便不利之症。热退而巩膜黄染，腹胀不能食，是湿热已结于里。《伤寒论》谓：“伤寒郁热在里，身必发黄。”此证外邪已解而热郁于里，故舌苔黄腻而脉弦数。拟清热利湿、疏利肝胆之剂。方药：茵陈12g　木通6g　黄芩6g　猪苓10g　泽泻6g　车前子9g（布包煎）　丹皮10g　栀子6g　金钱草9g　银花9g　甘草6g。

2月23日二诊：已不尿急尿频，巩膜黄染消退，仍腹胀、不欲食、尿色黄，是湿热之邪虽解而中运不健。上方去黄芩，加陈皮6g、枳壳3g、莱菔子6g以宣通中焦。1周后诸症皆除，半月后化验肝功能恢复正常。

案二：肝脾不和，湿热郁滞

彭某，女，6岁。1973年3月25日初诊：病已四五日，大便白黏，腹胀，不能食，小便黄赤，舌红苔薄黄，脉象滑数。肝功能化验：麝香草酚浊度试验11U，麝香草酚絮状试验（++），谷丙转氨酶462U。西医诊为急性无黄疸型肝炎。病症分析：腹胀不能食是中运不宣。小便黄赤、大便白黏是湿热中阻，肝胆疏泄不利。脉滑数是邪热内结。拟舒肝理脾、清利湿热之剂。茵陈解毒饮加减。方药：茵陈15g　猪苓10g　茯苓10g　泽泻10g　苍术6g　陈皮10g　川楝子10g　枳实5g　木通10g　大黄6g　甘草6g。

3月29日二诊：大便已转黄润，食欲仍差，是肝胆已利、中运不和。前方去大黄，加山楂、炒麦芽、神曲各6g以健中运。

4月2日三诊：食欲已好，纳食增多，小便色已淡，大便正常。肝功能化验：谷丙转氨酶正常，麝香草酚浊度试验9U，麝香草酚絮状试验（+）。患儿已无任何不适。前方去川楝子、枳实，加连翘9g、板蓝根9g、金钱草10g以清余邪。

急性黄色肝萎缩及亚急性肝坏死

《金匮要略·黄疸病脉证并治》中第十一节谓：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反极为难治。”临床可见有患急性黄色肝萎缩者，初如感冒，高烧两三日后全身发黄，躁烦不安，骂詈恼怒，七八天后加重，出现嗜睡、昏迷，甚至抽搐、死亡。此因表证热邪不解，热邪入里，郁热而发黄。正如《素问·刺热》谓：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛死。”这一生物节律与疾病的关系，《内经》和《伤寒论》中均有阐述，确有其临床意义。

表证郁热发黄，七八日高烧不退而昏迷者，急当注意发生黄色肝萎缩。初如外感，便溏泄泻，全身黄染，注意亚急性肝坏死。此症死亡极高。临床往往认为此为肝昏迷重症。这时如用解表清热、开胸豁痰宣窍之剂，即可转危为安。此种症状虽亦属肝昏迷，但与肝病晚期发现之昏迷不同。肝病晚期发现昏迷者，多为肝功能衰竭，肝风内动，必然精神短少，皮肤枯燥，乃五脏制化，失于平调，脏气将绝，所以很难挽救。而急性发作者，是一时闭结，火热生风，多是厥阴心包症状，神志昏迷而神气尚存，皮肤不枯，有时胸部拒按而痛，此属闭厥之证。可用清热息风、豁痰宣窍之剂以开其窍，再兼解表之药以解外邪，使表热退而里热也解，在瞬息之间可以清醒。

方药可用葛根、银花、连翘、瓜蒌、石菖蒲、郁金、半夏、犀牛角、玳瑁、柴胡、青皮等。

慢性肝炎

治肝之病　以舒为主　虚不宜补

慢性肝炎往往经久不愈。临床表现除肝大外，外症不很明显，自觉症状多是疲乏无力，消化不良，大便不规律，有的有肝区疼痛，甚至脾脏亦肿大。化验检查，肝功能多不正常。邢老认为，其致病之因，多是肝郁气滞，人在思想不遂、心情不舒之情况下，气郁血结，食欲不振，渐致精神抑郁，两胁疼痛。中医谓，木郁克土，因肝性舒达，不达则郁而伤脾，肝气郁滞引起内脏气血循环受阻，所以容易引起肝脏瘀血而肿大。肝脏气血不和，故胁肋疼痛；气郁不舒，故精神疲倦。根据临床经验，用逍遥散加减治疗慢性肝炎多收到良好效果。如因肝脾结热而致肝脾气郁血滞者，用清肝饮以清肝脾结热，亦是逍遥散之变法。如肝脾肿大者，以肝脾俱为藏血之脏，血瘀故肝脾肿大，则当舒气活血以清肝脾之瘀血。病情严重者，酌加活血行气消坚之药，使气血通畅，坚积消除，则肝脾自可复常。但攻之不可过急，须攻补兼施，以舒为主，万勿损伤正气致肝脾功能受损。补之亦慎用填涩之药，勿使气血壅阻不得通畅。前人谓肝病难治，肝无补法，即因肝性舒达，肝主藏血，郁则为病，舒则条达。

所以，邢老认为治肝之病以舒为主，虚不宜补，实不可过攻，必遂肝脏条达之性，适其肝脾制化之机，乃为治肝病之善法。参芪温补之药，多不宜于肝郁之病，纵有因脾虚而肝郁者，亦宜少加参术补脾之药与舒肝之剂合用，不可纯用温补，因肝病温补多致热郁，热郁则气血不畅，肝脏失其条达之性，而滞少阳生发之机。

肝与脾之关系至为密切，肝病及脾，脾病及肝，在病机上往往相互影响，但治法上脾病肝病迥然不同。治脾宜补，治肝宜舒，肝郁而病脾者以舒肝为主，调脾为辅；脾虚而肝郁者，补脾之中必兼舒肝，否则肝郁克土，脾亦不能调。《金匮要略》即提出治肝之病必先实脾，在脾脏不虚的情况下，虽不必补脾，但亦需顾及木邪克土之机。肝郁而实者，则当先舒而后调之，不能不舒而先用调补助益之法。另一方面，脾实之病亦当注意舒肝。若脾实肝郁则失其运化之机，而成滞实之证，亦宜疏通利导使脾土不郁。

舒肝理脾治疗慢性肝炎

邢老认为，慢性肝炎多因肝脾郁滞兼湿热内郁，以致肝脾功能失常，故病情较为复杂，必须使肝脾调和，肝气条达，湿热不致内郁，才可逐渐治愈。故自拟舒肝理脾饮舒理肝脾以治肝。

舒肝理脾饮方：当归　赤芍　柴胡　青皮　元胡　川楝子　焦山楂　鸡内金　茯苓　生薏米　半枝莲　板蓝根　甘草。

肝肿大者加丹参、红花、三棱、莪术、鳖甲、郁金。肝区痛甚者加没药、灵脂。背困乏力者加桑枝、鸡血藤、续断、杜仲。恶心呕吐者加竹茹、枳实。腹胀腹满者加厚朴、莱菔子、槟榔、大腹皮。肝功能异常久不复常者加苏木、土元、桃仁、泽泻。便秘者加大黄、郁李仁。便稀者加白术、山药、扁豆、草果仁。

【病案选录】

案一：肝脾郁滞

刘某，女，40岁，工人。1976年8月20日初诊：1年多来，全身疲困乏力，食欲不振，肝区不适、时有刺痛，腹胀，消化不良。西医以保肝药治疗无效。肝功能化验：麝香草酚浊度试验8U，麝香草酚絮状试验（++）。舌苔滑腻，脉象沉弦。病症分析：全身疲困乏力，食欲不振，肝区不适、时有刺痛，腹胀，消化不良，是肝郁气滞、肝胃不和、脾不健运之征。肝区不适、时有刺痛，是肝脏郁热。脉象沉弦，是肝郁而邪热不得外达。拟舒肝调中之剂。方药：当归12g　炒白芍12g　柴胡7g　丹皮12g　川楝子12g　郁金10g　厚朴10g　青皮10g　枳壳6g　广木香6g　炒槟榔10g　焦三仙各6g。

8月30日二诊：病情大有好转，食欲增进，腹胀明显减轻，肝区疼痛不适感消除。前方加丹参12g，红花5g，继服6剂。以后遵上方随症加减，治疗2个月，病获痊愈。

案二：肝郁脾虚，气滞血瘀

张某，男，36岁，汽车司机。1995年3月10日初诊：疲困乏力、肝区疼痛、脘胀腹满、恶心2个月。查肝功能异常：麝香草酚浊度试验12U，麝香草酚絮状试验（++），谷丙转氨酶正常，乙肝表面抗原256U。其面暗萎黄，脉象弦细稍数。病症分析：面色晦暗，乙肝表面抗原阳性，是肝经气血郁滞；脉象弦细数是血热有郁；疲困乏力，脘胀腹满，乃木不疏土、运化受阻、肝脾不和之兆。拟舒肝理脾、化瘀解毒之剂。方药：当归15g　赤芍15g　丹参15g　红花5g　柴胡12g　青皮10g　元胡12g　川楝子12g　郁金12g　半枝莲15g　草河车12g　山楂12g　泽泻12g　生薏米30g　炒麦芽20g。每周4剂。

3月20日二诊：肝区疼痛减，腹胀轻，纳食增进。上方去元胡、川楝子，加茵陈15g，土元6g，清肝胆之郁热，以消萎黄。加丝瓜络12g以消络中之郁热。

3月30日三诊：面色已显红润，腹胀已消，身体已不疲困。上方加丹皮15g以清血分之热。以后遵上方加减出入，2个月后，肝功能复查乙肝表面抗原阴性，其他项目亦趋正常。毒消热清，内环境改变，使病毒无适合繁衍之环境，则乙肝表面抗原亦转阴。

【按语】《金匮要略》首篇“脏腑经络先后病脉证”中以肝病为例，提出治疗疾病的大法：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”该文字说明治肝补脾的要妙。

肝脾关系相制相助而为用，关系极为密切，肝病可及脾，脾病可及肝，在病机上往往互相影响。但治法上肝病脾病迥然不同，治脾宜补，治肝宜疏。肝郁而病脾者以舒肝为主，调脾为辅。脾虚而肝郁者，补脾之中必兼舒肝。脾实之病亦当注意舒肝，若脾实肝郁，则失其运化之机，而成滞实之证，因而，在脾实不运之时亦宜疏通利导使脾土不郁。前人谓木能疏土，即此意也。所以，肝脾同病者，必辨明其是脾病影响于肝或是肝病影响于脾，分清先后缓急而调治，不可乱施攻补。否则，以补脾之法治肝易使肝郁不达，以舒肝之药治脾易使脾气更虚，舒补失当，病不能愈。

另一方面，情志为用，肝主怒而脾主思，怒则气逆，思则气结，肝脾不和而为病。因此，治肝脾之病，又当和其情志。情志产生于气血，气血与情志有密切关系，血气多少与情志疾病均有关联。所以中医学在生理、病理、治法上均注意五脏情志气化生制之关系。此又是中医学志意精神与脏器功能相结合之机理，在医学上实有极重要之价值，应当进一步深思而研究之。

前人谓肝病难治，即是谓人生一世志意不遂，急躁忿怒之事屡有，多思善虑之情常发，最易出现肝病，肝病出现后难以调治。又谓“肝无补法”，即是谓肝性舒达，肝主藏血，郁则为病，舒则条达。所以治肝之病以舒为主，虚不宜补，实不可过攻，必遂肝脏条达之性，适其肝脾制化之机，乃为治肝病之善法。肝病脾虚不能用参芪术温补之药，因肝病用温补多致热郁。气有余便是火，补气药不可用，如需用时亦宜少加参术等补脾药与舒肝之剂合用，不可纯用温补。肝脏体阴而用阳，不是不能补，补血药可以用，补气药则慎重。

用药以当归、赤芍、丹参养血柔肝，补中寓通。丹参一味，可抵四物，养则血源充足，通则肝体可柔，血无瘀滞，合丹皮之凉血清肝又有消瘀之功，则血中无热可积。湿热生虫，无热无湿留聚，则“虫”无生存环境，病毒、细菌、衣原体等皆“虫”之义也。合柴胡、青皮、茵陈疏利肝胆，使肝中代谢产物有路可排。半枝莲、泽泻等清热解毒、利水化湿，助肝肾令邪从水道外泄，则“虫”、“毒”无繁衍场所，乙肝表面抗原自可由阳转阴。清利肝胆湿热，改善内环境，疏通胆道，通利水道，是调理慢性肝炎的大法。凉血不使凝滞，疏利不能大泻，解毒不用霸道药物，中西一理，用之慎矣！

临床肝功的化验值，只作为一个指标来参考。转氨酶高者，热毒犹盛；转氨酶已降者，热毒已轻。肝功能值由高转低者，抑或趋于正常者，则肝功能已复康。但要注意临床可见有病情恶化、病情进展者，虽化验肝功能加号减少或已消除，阳性者已转阴，却是说明病已濒危。曾见一早期肝硬化患者，住院1年，化验肝功全部正常，却在出院2个月后肝功衰竭，吐血而亡。临床一定要考虑到，化验值趋正常者，并不一定意味着肝脏彻底复康。因为病毒的繁殖，有高峰与休整期、活动期的差别，人体亦有抵抗力增强与降低的阶段。