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《金匮要略》
站群论坛【原文】冲气[1]即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。(金匮痰饮：37)苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味子半升
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。注释：
[1]冲气：指下焦冲逆之气。
【释义】
本条承上论述服用桂苓五味甘草汤后，冲气已平，支饮复现的证治。前证冲气上逆，经用桂苓五味甘草汤治疗后，冲气得平，但咳嗽胸满加剧，这是匿伏在肺的寒饮复出的缘故。寒饮内动，胸阳被遏，肺失清肃，出现咳嗽、胸满，宜散寒化饮，用苓甘五味姜辛汤。因冲逆已平，故不用平冲降逆的桂枝;咳嗽胸满增剧，故加干姜、细辛散寒泄满，化饮止咳;五味子酸收以敛肺止咳。
【功效配伍】
苓甘五味姜辛汤温化寒饮，止咳消满。本方即桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛组成，因冲气已平，故去桂枝。方用茯苓、甘草、五味子健脾化饮，收敛肺肾之气;干姜、细辛温肺散寒化饮，止咳消满。诸药配伍既能温化上焦寒饮，同时也可顾护下焦阳虚。
上五味，水煮去滓，温服，一日三次。
【方证论治辨析】
苓甘五味姜辛汤治支饮，寒饮咳满证。症见服桂苓五味甘草汤后，冲气得平，而反更咳，胸满。本证咳嗽、胸满为饮邪遏郁胸肺，肺气不利。治宜温化寒饮，方用苓甘五味姜辛汤。
【辨治要领】
(1)药随证转反映了辨证施治的灵活性。本条因冲气已平，故去桂;寒饮复动，则加干姜、细辛。一加一减，体现了“知犯何逆，随证治之”的治疗思想，正如唐宗海《金匮要略浅注补正》中所论，仲景用药之法，“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药”。
(2)方药配伍中的相反相成是张仲景用药的一大特色。苓甘五味姜辛汤中干姜、细辛温散以化寒饮，五味子酸收以敛肺止咳。两者相伍，散寒蠲饮而无温燥之弊。【用方思路】
苓甘五味姜辛汤、苓桂术甘汤是“病痰饮者当以温药和之”的主治方，前方温而较燥，后方温而和缓。临证若需散寒燥化痰饮者用前方，若需温化和解痰饮者用后方。苓甘五味姜辛汤临床用于治疗慢性支气管炎、哮喘、肺心病等。【医案举例】
刘某，男，33岁。1987年3月10日诊。患咳嗽、气紧、胸闷半年余，经透视诊断为支气管炎。屡服中西药，其效不佳。症见：咳嗽痰多，清稀色白，胸闷不适，气紧，不能平卧，口渴喜热饮，四肢不温，背心冷，得温则咳嗽缓解，舌苔白滑，脉弦滑。此乃寒痰蓄肺，肺气失宣。治以散寒肃肺，涤痰蠲饮。药用茯苓15g，干姜、苏子各10g，五味子、细辛各6g，甘草3g。水煎服，一日1剂。服上方3剂后，症状减其大半。继服3剂，症状全部消失，惟感食欲不振、气短、乏力。以益气健脾，实卫固表治之：党参、茯苓各15g，黄芪24g，防风、白术各10g，甘草3g。连服3剂，痊愈。[徐兴亮.苓甘五味姜辛汤临床运用体会.四川中医，1990，(7)：10]I 版权声明
本文摘自《经方观止》
作者/张建荣，编辑/刘继芳
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