现在主要症状:整日腹胀，多数时间是脐腹周围连同两侧少腹胀，有时也伴胃脘及两侧胸肋部闷痛或胀痛。食后感觉脐腹周围及两侧少腹胀得更明显，空腹时也感觉肚子胀，有压痛，不按压不痛。吃得不多，想吃不敢多吃，吃后肚子胀得难受，不消化。站立时，感觉腹胀不适较重，躺卧则肚子舒服些。目前服中医院甘教授的中药后，大便每日约5次左右，稀烂的大便较少，成形的大便多。当排出很多大便后，仍感觉有腹胀，只是肚子舒服些。假若已有十个小时没吃东西了，明显感觉很饿，但脐腹部仍有腹胀不适的感觉，当吃一碗饭菜后，心理觉得才五分饱，但脐腹部胀感就加重。

伴随的其他症状:①几十年来长期口干口苦，或口涩，半夜或晨起口干口苦明显。②近四年来性欲淡漠，无勃起，时而有阴茎的顶端龟头部冰冷。

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现场问诊信息，患者补充如下：

口涩，我就感觉好像舌苔上有一个什么东西涩涩的感觉，早上起来就是口苦。睡到半夜也是口苦，感觉不舒服，就起了我是一般睡到半夜起到漱口。晚上起夜1次，大便一天5次，原来有七八次。患者今天已经拉了两次大便了，本来是有点多了，但它还是有点胀，像我这样压，这上面有一点痛，都有一点轻微点的痛，不压肚子的情况下，有时候也有点痛，有点点不舒服。有时候也有在整个胸部有一点点不舒服。但是这个不舒服不是整天都是这样的，手脚不凉，就是龟头有些凉。喜欢喝水，但是没有说专门说我一定要喝，但是可能我有一个习惯，想喝还是喝水还是不多。喜欢喝凉的。我是因为注意到这个问题了，我就没有没有刻意的就像以前我喜欢吃那些冰冻的，但是现在这几年都没吃过冰冻的。

之前是2022年切除胆囊以后，在半年内体重下降了30斤，那个时候就是一天拉的是水一样，或者是很烂，一天七八次8次9次都有，但是拉了以后拉七八次，他仍然是觉得肚子胀。现在最近情况我这次来找甘教授看的时候也是肚子胀，但是大便那个时候一每天也是5次左右，但是它是一个非常大便没那么成型，现在目前大便这几天包括我没吃药，大便都是成型的多，那个时候比较少，那个时候很少，但是每天还是有5次。做梦是多，但是睡眠睡得着。倒下去5分钟之内。口苦，是晚上半夜或者是早上起来，口苦明显。

冯老 

脏腑辨证，脾虚肾虚是一种，我们今天用经方辨证。经方辨证根据症状反应，先辨六经，然后辨方证。

这个病人是临床常见的病，经方根据症状反应把症状收集齐了，这个病人是腹胀4年，不在胃脘而在脐腹周围，是个慢性病，所以胀是个虚证，不是个实证，是个虚胀。

六经辨证，实际上用八纲辨证，六经是来自八纲，里就是人体之里，在人体的里面的症状反应，拉肚子、腹胀，这都是里虚寒的表现。

脏腑辨证涉及的面比较多，它不太确定。八纲就是说在里在表，这很简单，八纲辨证跟脏腑辨证是不一样的，我们现在用经方就用八纲辨证，病人主诉4年的腹胀腹泻，有口干口苦，拉肚子是里虚寒，但是又口干口苦，是上热。

半表半里的少阳提纲有口苦咽干，所以说仔细读《伤寒论》，不光是少阳有口苦咽干，实际厥阴也有口苦咽干，提纲只是消渴、气上撞心，没有再说口苦咽干。厥阴是半表半里的阴证，也是半表半里，实际有的时候也有口干口苦。

少阳跟厥阴是一个病位，同在半表半里，下寒更明显就是厥阴，少阳是下寒比较轻一点，没有一个明显的界限，有时候明显有时候不明显。

刚才熊主任辨证是半夏泻心汤，思路就是辨病位是半表半里，辨病性是半表半里的阴证。下寒的厉害所以龟头凉，八纲辨证就是说下寒，下寒不光是里证，下寒也可以见于厥阴，也可以见于太阴，不是固定的，要综合来看。

下利一天七八次，吃了药以后好转一些了，有五次，还有下利，那就叫腹泻，有下寒，这个下寒是肯定了。

这个病人有口苦咽干的上热，上热是半表半里、是里，还是要继续分析了。一般的见口苦咽干，半表半里的可能性大。根据这个病人以前吃了参苓白术有些效果，但是他还是饿了以后肚子胀，这里头下寒的还是明显，两胁这一带也胀，属于胸胁苦满，这样来看半表半里的症状比较多，首先辨病位是半表半里，口苦是个半表半里的口苦，不是厥阴就是少阳。病人虚寒的厉害，时间久了，下寒又厉害又腹泻，你叫他太阴也好，叫他厥阴也好，厥阴是没有下利的，但是下寒可以有。

用一个病位来解释，有时候解释不清楚，我们就按合病讲，比如少阳太阴合病，往往这个可以讲清楚，临床来看，少阳和太阴合病的时候，看下寒的厉害不厉害，如果下寒的明显，那就是厥阴了。

辨六经，半表半里的阴证先定下来，长期的腹泻，按照里太阴讲也可以，按厥阴讲也行，辨证用半夏泻心汤是比较接近的，半夏泻心实际上是厥阴病，用一个证来解释就行，厥阴病半夏泻心汤，你说是少阳太阴合病也可以，有腹泻属于太阴，厥阴实际没有腹泻，有了腹泻它是合病态。

在《伤寒论》下利属太阴，半夏泻心汤叫厥阴病，实际它是少阳太阴合病，属于叫厥阴合病太阴也可以。

经方辨证要根据症状反应辨证，要辨到六经，辨到方证也确切。有上热你也要去清上热。对这个病人，我们认为他是接近于厥阴病比较合适，你叫少阳太阴合病也可以，因为小柴胡汤本来也是少阳太阴合病，因为人参、生姜、大枣、甘草后世叫健脾，柴胡、黄芩清上热，人参、生姜、大枣、甘草治脾虚，这也讲得通。

但是一般说小柴胡汤治少阳不说治太阴，实际它还暗含着少阳太阴合病，有脾虚。用八纲辨证是比较简单一点，容易掌握，就根据症状。这个病人长期的腹泻，里虚寒或者是下寒，先定下来，然后又上热，口苦、口涩就是上热，这样定下来是半表半里。

在临床看这个病的比较多，患者以前吃了参苓白术散有效，是治疗太阴了，但是没治疗上热。上热比较明显了，光治下寒、光健脾也是不行的，得加一些清热的药，根据《伤寒论》的一些记载，哪个方子更接近？

是半夏泻心汤比较接近的，有黄连、黄芩清上热，半夏泻心实际治疗腹泻的是哪些？一个是清上热，一个是温下寒，温下寒的是人参、干姜，黄连、黄芩还有止泻的作用，有清上热有治腹泻的作用，和干姜在一起治疗这种腹泻最合适。

半夏泻心方证最接近，当然我们根据症状要加一些对症的，还有什么症状？腹胀时间长了，要加一些理气的药，治疗腹胀的药，合方半夏泻心合茯苓饮，比较简洁，对于目前症状来说是比较接近的。

辨六经，厥阴病或者合病太阴也可以，辨方证半夏泻心加枳实、陈皮，这样思路比较简单一点。是个厥阴病，辨方证半夏泻心加枳实、陈皮证，这是我的一点经验。

答疑环节：

问题1：半夏泻心，部位来讲，是心下痞为主，但是这个病人的腹胀的范围是比较大的，甚至连接到两胁，当时也就没有选半夏泻心，也有这个方面的一个考虑。柴胡桂枝干姜汤合不合适？

冯老回答：

柴胡桂枝干姜汤是治阳微结为主，因为148条主要重点讲什么叫阳微结。

148条头发汗出，也有点胸胁微微的不舒服，没有说有胸胁苦满，因为147条有胸胁满微结，在148条他不讲胸胁满，重点的讲的阳微结，阳微结是指着津液伤得厉害了，都是厥阴病。半夏泻心、甘草泻心都是厥阴病，乌梅丸也是治厥阴病。厥阴病的方证有许多不同，厥阴病的方证在临床上更多，必须加减。柴胡桂枝干姜汤治疗腹满差一点，它没有治疗腹胀的药，只有甘草干姜温中化饮，柴胡桂枝干姜汤主要治的是阳微结，大便硬。柴胡桂枝干姜汤是津液伤的厉害，大便不是稀的，是干，叫阳微结，是大便硬。《伤寒论》148条说清楚这个问题了。

腹泻当然也可以用，但是这个患者的腹泻不合适了，因为腹泻是下寒的厉害。治疗腹胀满还是茯苓饮、泻心汤、厚姜半甘参这一类的，补中益气也有一点，经方的厚姜半甘参、半夏泻心汤、茯苓饮比较合适。

主持人总结

以往我用柴胡桂枝干姜汤，抓住口苦便溏的多，有这种症我会首先考虑是柴胡桂枝干姜汤，刚刚听了冯老解释，是阳微结，大便是偏干的，我觉得这块在临床可以去体会，柴胡桂枝干姜也是用的比较多。在我们消化科都是比较常见的，但是也不容易治疗的，往往这种病人是有那种反复的长期顽固的特点，比如说肠易激综合征、功能性消化不良等，我们第一个病例查房到这里，接下来就进入第二个病例。

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小结

四诊信息：腹胀4年，腹胀腹泻纳差消瘦，便溏每日腹泻7-8次，服参苓白术散后改善，目前5次左右，数十年口苦口涩，胸部不舒服，饮水不多，龟头凉，无四逆，脉弦细，右脉大，舌暗苔白腻厚

辨证为半表半里阴证的厥阴病，或厥阴太阴合病。

处方：半夏泻心汤合茯苓饮

文字整理：李家有

审核修订：马家驹

2024.10.1