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失眠

李某某，女，49 岁。2020 年 3 月 6 日初诊。失眠 5年，加重 1 个月，伴阵发性汗出。患者 5 年前行子宫卵巢切除后即出现失眠，每晚只能睡 4 ～ 5 h，阵发性汗出，着急时汗出更重，自觉怕热不怕冷。曾多方治疗，服中药亦近百剂，疗效不佳，遂不再治疗。近 1 个月来因担心新冠疫情，失眠加重，每晚 10 点睡觉，凌晨1: 30—2 点准醒，直至天亮，每天如此，感觉痛苦，听人介绍，抱希望来诊。刻诊所见: 中老年女性，形体肥胖，性格开朗目光有神，血压心率正常，舌淡胖苔薄白，脉两关部滑。诊断: 失眠。中医诊断: 失眠。辨证分型:络瘀湿滞型。治法: 化瘀祛湿，养心安神。方剂: 去宛陈莝方加味。处方: 荆芥 6 g，防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，槐花10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳10 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英20 g，萆薢20 g，土茯苓 30 g，夜交藤30 g，远志 10 g，川楝子10 g。7 剂。二诊: 2020年3 月14 日，药后睡眠逐渐好转，昨晚已能睡至4: 30，精力增加，心情好转，觉愈疾有望，唯汗出改善不明显舌淡略胖苔薄白，脉较前缓和。遂于前方加生龙牡各 30 g，仙鹤草 30 g，麻黄根10 g。7 剂。后仍宗此方调理，共4 诊，睡眠可达每晚 7 h 以上，汗出显减，患者感觉满意。

按: 失眠一证，历来责之心神失养或心神不安，虚者不荣于心，心神失养; 实者邪扰心神，心神不安。病程已久，多虚实错杂，血虚、阴虚、肝热、痰火、脾肾亏虚，交互存在，其证难愈。该患者痰湿之体，又经金刃所创，本虚标实俱存，正虚无力推动，瘀阻湿滞随之而生，故舌淡胖、关脉滑。故以化瘀通络、祛湿散滞为法，去阻滞，通气血，兼用养心安神以助安眠。前后共 4诊，28 剂中药，睡眠良好，汗出大减，患者满意，证明治疗方案正确，用药合理。此案未用补益，而心神得养;稍用养心安神，而收睡眠良好佳效; 皆化瘀祛湿之功。盖瘀开络通，湿消滞散，则气血畅通，诸脏腑得养，阴阳复衡，一切如常。诚如赵绍琴先生说: “人之所以病者，即血气不得流通”，撤去湿瘀之障碍，血气周流畅通，自达通泰。

焦虑

杜某某，女，68岁。2020年6 月29日初诊。心中烦乱1个月，坐卧不安，总发脾气，伴眠差。患者6 年前双膝关节置换不太成功，自此常年坐轮椅，一切活动需要保姆帮助，逐渐出现性情改变。近1个月明显加重，总觉心中烦乱按捺不住，与家人吵闹，在哪里都坐不住、都烦，伴失眠、睡眠不安，经服安定效差。患者轮椅上台阶不便，诊室外等候。刻见: 老年女性，形体偏胖，左顾右盼，蹙额皱眉，目光焦急，语声高亢，大便干燥，舌暗红胖大，边有齿痕、苔黄厚，脉弦。诊断: 焦虑。中医诊断: 郁证。辨证分型: 络瘀湿滞型。治法: 祛湿化瘀，泻火解郁。方剂: 去宛陈莝方加味。处方: 荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，独活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，槐花10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳10 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英20 g，萆薢20 g，土茯苓30 g，川楝子10 g，夜交藤20 g，远志10 g，栀子6 g，淡豆豉10 g，百合15 g，合欢皮 15 g。7剂。二诊: 2020年7月6 日，药后当晚爽泄2次，立觉心情好转，是夜酣睡通宵达旦，7 剂尽后已有神清气爽之感，舌略暗苔白略厚，脉稍弦。其保姆言患者情绪明显好转，较之前判若两人，自己也不压抑了。已收显效，继进前方7 剂。药尽后，保姆来告已感觉良好，待有不适再来诊治。

按: 该患者行动不便 6 年，情志不舒，气血不畅，液滞血涩，再加生活琐事，发生焦虑。焦虑属中医郁证范畴，为脏腑气血阴阳不调所致，病因有肝郁、气郁、痰郁以及心脾肾虚损，究其关键因素，乃湿瘀之阻滞。诸气郁皆因不畅致血瘀，众虚损皆因气化无力生痰湿，湿瘀阻滞其郁更甚，故当祛湿化瘀以通络顺气，泻火解郁以安神解虑。去宛陈莝方，祛湿有直接二法，疏风胜湿法能兼舒肝郁，分消水湿法消壅去滞以利气机; 疏调三焦法行气兼以化湿; 凉血化瘀法凉血通络能养心神; 通腑排毒法泄热除滞以安五脏;又以栀子豉汤清胸膈余热，百合、合欢皮养心安神解郁; 诸法合力，除湿瘀之障，清内郁气火，畅三焦气机，去津液壅滞，安五脏魂魄，助气血阴阳之平衡，以达“气血冲和，万病不生”之功。